利用申込書

託児・病児託児ご希望の方は、初めての利用時にこちらを記入し、ご持参ください。


利用者さまのお名前



保護者さまのお名前



住所



連絡先 (②番は携帯電話でなく、仕事先など必ず連絡のつく番号にしてください)




既往歴 (とても大切な情報です。空欄時はお断りする場合もございます)






アレルギー (とても大切な情報です。空欄時はお断りする場合もございます)





お子さまの性格や注意して欲しいこと






ご家族の喫煙の有無 (必ずお書きください)







*託児・病児託児ともに、7:00~14:00までです。13:50にはお子さまを必ず迎えにきてください。

*ミルクが必要なお子さまは、ミルクと最低限のおきがえ・おむつ・おしりふきをご持参ください。(お湯は用意致します)

*保険証、お薬手帳を必ずご持参ください。持参できない場合は託児をお断りする場合がございます。

*ご家族の方や同居されている方で、喫煙者がいらっしゃる場合には未満児の託児をお断りする場合がございます。(乳幼児突然死症候群のリスクが上昇するため)


私たちは、いま!すぐ!のSOSをサポートしたいと考えております。

こどもの安全を守ると同時に、お互いの良い関係を臨みたいと思います。利用されるご家族の皆様も、ご理解の程よろしくお願いいたします。



代表 山田綾子